Bel Fıtığında Ne Zaman Ameliyat? / Doç. Dr. Cengiz Bahadır

BEL FITIĞI NEDİR, NE GİBİ BULGULARLA ORTAYA ÇIKAR? Bel fıtığı kabaca omurların arasında yer alan ve bir tür süspansiyon tedavisi gören kıkırdak diskin iç kısmının sert dış kapsülünü yırtarak dışarı çıkması ve sinirlere bastırarak ağrıya yol açmasıdır. Ani başlangıçlı fıtıklarda genellikle ağır kaldırma, travma yada ona benzer bir sebep vardır. Bir grup hastada ise birkaç ayda bir olan kısa sürede kendiliğindengeçen ağrılı bel tutulmasıatakları vardır. Hastalar her defasında düzeldiklerinden bunu önemsemezler ama en sonunda bu hastalardaşiddetli bel tutulması ve ağrı başlar. Hafif dereceli bel fıtıklarında hasta ağrıyı genelde belinde hisseder. Şiddetli fıtıklarda ise ağrı genelde belden başlar ve bir bacağa yayılır. Ağrı ile beraber bacakta uyuşma, güç kaybı, refleks kayıpları ortaya çıkabilir.   BEL FITIĞINDA AMELİYAT DIŞI HANGİ TEDAVİLER UYGULANIR? Yavaş yavaş gelişen hafif bir ağrılı bel tutulması ile aniden şiddetli ağrı ile başlayan bir bel fıtığının tedavisi bir miktar değişiklik arzeder. Ama genellikle istirahat, ilaç tedavisi ilk seçilecek tedavidir. Burada istirahatten kasdedilen aktif istirahattir. Kesinlikle yatak istirahati değildir. Eskiden ve halen bazı doktorlar tarafından hastaya önerilen “10 gün- 20 gün sırt üstü sert zeminde yatacaksın hiç kalkmayacaksın” tarzındaki yaklaşımların modern tıpta yeri yoktur. Bu hastaya yarar değil zarar verir. Eğer hasta kalkıp dolaşabiliyorsa, oturabiliyorsa bu aktiviteleri yapabilir. Ama özellikle uzun süreli oturmadan kaçınması söylenir. İlaç ve aktif istirahat tedavisi ile düzelmeyen hastalarda fizik tedavi ilk seçilecek tedavi olmalıdır. Genelde 15 seanslık fizik tedavi programı hastaların çoğunluğunda başarı sağlamaktadır. Son yıllarda belden yapılan ozon enjeksiyonunu da başarılı bir şekilde kullanmaktayız. Fizik tedaviye eklenen haftada 2-3 seans ozon enjeksiyonu ile tedavi başarı oranları %80-90'lara çıkmaktadır. Bu tedavilerle iyileşmeyen hastalara belden kortizon enjeksiyonu uygulanabilir.   BEL FITIĞINDA AMELİYAT, ÖZEL DURUMLAR HARİÇ HER ZAMAN EN SON SEÇENEK OLMALIDIR! Peki hasta tüm bu tedavilere yanıt vermezse ameliyat mı olmalıdır? Altın kuralımız; “Bel fıtığında ameliyat özel durumlar hariç her zaman en son seçenek olmalıdır”. Ama ülkemizde durum bu bilimsel gerçeğe pek uygun değildir. Çünkü ani ve şiddetli bir bel ağrısı gelişen hastaya çekilen MR ile bel fıtığı tanısı konup hemen ameliyat önerilmektedir. Ülkemizde bel fıtığından ameliyat olanların oranının diğer batı ülkelerine göre oldukça yüksek olduğu düşünülmektedir. Bilimsel olarak bel fıtığında ameliyat gerektiren durumlardan ilki ilerleyen kas gücü kaybıdır. Yani hastada bel fıtığının siyatik sinir köklerine baskısı sonucu sinir zedelenir ve bunun sonucu olarak ayak-bacak kaslarında güçsüzlük oluşur. Ama burada dikkat edilmesi gereken bu güç kaybının ardı sıra yapılan kontrollerde kötüye gitmesidir. Yani sadece güç kaybının olması operasyon gerektirmeyebilir. Maalesef hafif bir güç kaybı olan hastalara bile “felç tehlikesi var hemen ameliyat olmanız gerekiyor” denebilmektedir. Bu vakalarda kas güçsüzlüğünün ehemmiyet derecesini anlamada elektromyografi (EMG) testi çok yardımcıdır. EMG testi özel bir cihaz ile doktor tarafından minik elektrik akımları ve bacak kaslarına ince iğneler batırılarak yapılan özel bir değerlendirme yöntemidir. Hastadaki kas güçsüzlüğünün operasyon gerektirip gerektirmediği hakkında değerli bilgiler verir. Unutulmaması gereken, bel fıtıklarında ayakta bazı kaslarda güçsüzlük olabileceği ama yürümeyi engelleyecek şekilde bir felcin çok nadir bir durum olan kauda ekina sendromu dışında olamayacağıdır ki bu da bel fıtıklarında ameliyat gerektiren ikinci durumdur. Bu sendrom çok büyük fıtıklarda nadiren ortaya çıkan tüm bacak kaslarında güçsüzlük ve idrar yapmada-tutmada zorluk gibi bulgularla ortaya çıkan ciddi bir durumdur. Bu hastalar zaten acil servis hastalarıdır ve hemen ameliyat edilirler. Operasyon gerektiren üçüncü durum ise tüm tedavilere rağmen geçmeyen ağrıdır. Burada tüm tedavilerden kasıt ilaç, istirahat, fizik tedavi, ozon enjeksiyonu, kortizon enjeksiyonu gibi tedavilerin denenmiş olmasıdır. Bütün bu tedavilere rağmen ağrı geçmezse hasta ameliyat olabilir. Ama burada karar verici doktor değil hastadır. Eğer ağrı kişinin normal hayatını etkilemiyorsa, hasta işini gücünü yapabiliyorsa ameliyat önerilmez. Çünkü operasyonun o ağrıyı geçireceğinin garantisi yoktur. Ama ağrı hastanın günlük yaşamını olumsuz etkiliyor ve yaşam kalitesini düşürüyorsa o zaman operasyon önerilir. Burada hasta operasyonun riskini almak zorundadır aksi takdirde normal bir şekilde hayatını yaşayamayacaktır.   BEL FITIĞI OPERASYONLARININDA BAŞARI-BAŞARISIZLIK ORANI NEDİR? NE GİBİ OLUMSUZLUKLAR OLABİLİR? NE GİBİ RİSKLER GÖZE ALINMALIDIR? Araştırmalarda bel fıtığı operasyonlardaki başarısızlık oranı % 10 ile 40 arasında bildirilmektedir. Kullanılan ameliyat teknikleri arasında başarısızlık oranı bakımından belirgin fark yoktur. Peki bu yüksek başarısızlık oranı ne anlama gelmektedir? Başarısız bir operasyon ağrıların aynen devam etmesi anlamına gelebileceği gibi ömür boyu sürecek tedavisi imkansız ve eskisinden daha şiddetli ağrılar anlamına da gelebilir. Bu son durum tıpta “başarısız bel cerrahisi sendromu “ olarak anılmaktadır. Başarısız bel cerrahisi sendromu cerrahi tekniğin iyi olmamasından kaynaklanabileceği gibi cerrahi müdahaleye bağlı olarak ameliyat bölgesinde aşırı skar dokusu yapılmasına bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Bu oluşan skar dokusu sinirlerin etrafını sararak tedaviyi imkansız hale getirebilir. Bu durumu önceden öngörmek mümkün olmayıpçok tecrübeli cerrahların ameliyatlarından sonra da ortaya çıkabilir. Başarısız bel cerrahi sendromu ortaya çıktığında ise ikinci bir müdahale ile bunu düzeltmek daha da riskli olmaktadır. Araştırmalar uzun vadede ameliyat olanlarla olmayanlar arasında klinik iyilik anlamında bir fark olmadığını göstermektedir. Bu nedenle bel fıtığında ameliyat kararı çok dikkatli alınmalıdır. Hastalarımıza tavsiyemiz ameliyat kararınısadece cerrahın görüşü ile değil mutlaka bir fizik tedavi uzmanının da görüşüne göre almalarıdır. Hipokrat'ın dediği gibi “primum il nocere” yani “önce zarar verme”ilkesi her zaman rehberimiz olmalıdır.   Sağlıcakla kalın,